L’angina pectoris: cause, sintomi, farmaci

L’angina pectoris è caratterizzata da un dolore al petto di tipo convulsivo, che è scatenato da disturbi circolatori temporanei nel miocardio.

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TemaL’angina pectoris
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Definizione l’angina pectoris

L’angina pectoris è il sintomo principale della malattia coronarica (CHD). Tuttavia, può
verificarsianche
inaltre malattie come l’emergenza ipertensiva, l’insufficienza della valvola aorticao la cardiomiopatia ipertrofica
Secondo il quadro clinico, si distingue tra angina pectoris stabile e instabile.

L’angina pectoris stabile

I sintomi toracici dell’angina pectoris stabile sono relativamente simili da attacco ad attacco. Di solito sono scatenati da stress fisico o emotivo, dal freddo o da pasti sontuosi. Nell’angina stabile, il dolore è fastidioso ma non troppo forte. Il riposo e/o la somministrazione di preparati nitro porta ad un miglioramento in pochi minuti.
Forme speciali di angina pectoris stabile:

  • Angina “walk through”: i sintomi si presentano durante lo sforzo, ma scompaiono di nuovo se lo sforzo rimane lo stesso.
  • Langina decubito: Questa forma si verifica principalmente quando ci si sdraia di notte e può essere un’indicazione di stenosi coronariche preesistenti.
  • Angina equivalente: altri sintomi dovuti all’ischemia coronarica, ad esempio dispnea intermittente dovuta a disfunzione della pompa ventricolare.

Gravità dell’angina pectoris stabile

L’angina pectoris stabile indotta dall’esercizio fisico è divisa in quattro gradi di gravità secondo la Canadian Cardiovascular Society (CCS) sulla base di criteri funzionali:

Classificazione della gravità dell’angina pectoris secondo la Canadian Cardiovascular Society

CCS 1Le attività normali (camminare, salire le scale) non portano all’angina. Si verifica solo durante uno stress molto faticoso, di rapida insorgenza o di lunga durata sul lavoro o nel tempo libero.
CCS 2Camminare velocemente o salire le scale, il movimento dopo i pasti, il freddo, il vento, lo stress emotivo, ecc. possono provocare un attacco. Sono possibili convulsioni solo durante le ore mattutine dopo il risveglio. I pazienti di classe CCS 2 dovrebbero essere in grado di camminare per circa 200-400 metri in piano o salire un piano di scale a passo normale in condizioni ambientali ordinarie.
CCS 3Limitazioni significative nelle attività normali: Angina già quando si cammina più di 100-200 metri in piano o quando si salgono le scale normalmente.
CCS 4Tutte le attività fisiche causano disagio. L’angina può essere presente anche a riposo.

Angina pectoris instabile

L’angina pectoris instabile appartiene alla sindrome coronarica acuta (ACS) insieme all’infarto miocardico acuto e alla morte cardiaca improvvisa. Può verificarsi improvvisamente “di punto in bianco” e causare sintomi che differiscono dall’angina pectoris stabile. In circa un quinto dei casi, si trasforma in un attacco cardiaco acuto. Il quadro clinico da solo non può distinguere l’angina pectoris instabile da un infarto miocardico acuto. Tutti i pazienti devono quindi essere monitorati intensamente fino a quando un attacco di cuore può essere definitivamente escluso.

Le seguenti forme di progressione sono differenziate:

  • Angina de novo: prima comparsa di angina pectoris in pazienti precedentemente senza sintomi.
  • Angina Crescendo: l’angina è scatenata da uno stress sempre minore, i sintomi peggiorano da un attacco all’altro, si presentano a intervalli più brevi o durano più a lungo.
  • Angina a riposo: si verifica senza sforzo e indica un significativo restringimento dei vasi coronarici. C’è un alto rischio di infarto miocardico.
  • Angina di Prinzmetal: rara forma speciale di angina pectoris instabile chiamata anche angina variante. Si sviluppa indipendentemente dallo stress, soprattutto a riposo e nelle prime ore del mattino, a causa di un’ischemia temporanea del miocardio come risultato di uno spasmo coronarico e a volte causa un forte dolore. Raramente, l’angina di Prinzmetal si sviluppa in un infarto miocardico.
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Epidemiologia

Le donne di mezza età soffrono più frequentemente di angina pectoris rispetto agli uomini. Questo si spiega con l’alta prevalenza di malattie coronariche funzionali come l’angina microvascolare nelle donne. In età avanzata, l’angina pectoris si verifica più spesso negli uomini che nelle donne.

Secondo uno studio pubblicato nel 2013, CHD, e quindi la causa principale di angina pectoris, è una delle malattie comuni più importanti con una prevalenza di vita del 9,3% (95% CI 8,4-10,3%) in 40-79 anni. Oltre al sesso maschile e all’età più avanzata, lo status sociale più basso è anche associato a una maggiore prevalenza di CHD (compreso l’infarto del miocardio) nel corso della vita.

Cause l’angina pectoris

La causa più frequente dell’angina pectoris è la CHD sulla base dell’aterosclerosi. Altre cause (rare) sono:

  • Spasmi coronarici (angina di Prinzmetal)
  • Sindrome di Kounis dovuta a una reazione di ipersensibilità (allergia, anafilassi)
  • Disfunzione microvascolare.

Lo spasmo coronarico e la sindrome di Kounis possono anche portare a un attacco di cuore in determinate circostanze.

Patogenesi

L’angina pectoris è il risultato di uno squilibrio tra l’offerta e la domanda di ossigeno nel miocardio. L’ischemia nel miocardio causa i sintomi pectanginici. Il più delle volte, l’angina pectoris è causata da cambiamenti in uno o più vasi coronarici a causa di placche aterotiche in corso di CHD. Finché le placche sono ancora relativamente piccole, la mancanza di ossigeno si verifica solo durante una maggiore attività cardiaca, per esempio durante uno sforzo fisico o uno stress emotivo. Più l’aterosclerosi progredisce, più rapidamente la carenza di ossigeno si verifica nella zona di alimentazione coronarica corrispondente, anche durante lo stress basso. L’ischemia del miocardio può anche essere causata da disturbi della microcircolazione o da vasospasmo.

Sintomi

L’angina pectoris è solitamente scatenata da uno stress fisico o mentale. L’angina pectoris è caratterizzata da un dolore sordo, pressante o costrittivo al petto. Raramente, il dolore diventa bruciante. Il dolore è di solito retrosternale, ma in rari casi può verificarsi anche sul lato sinistro o destro o addominale. Il dolore spesso si irradia alle braccia (specialmente al braccio sinistro), alla mascella inferiore, al collo, alla schiena o all’addome superiore.
Viene fatta una distinzione tra l’angina pectoris tipica, che è più probabile che indichi una CHD, e l’angina pectoris atipica, in cui la diagnosi differenziale di CHD dovrebbe essere sempre più considerata.

Angina pectoris tipica

L’angina pectoris tipica è caratterizzata dalla comparsa congiunta dei seguenti tre sintomi:

  • dolore retrosternale
  • i disturbi possono essere provocati da uno sforzo fisico o da uno stress emotivo
  • Miglioramento dei sintomi con il riposo e/o con la somministrazione di preparati nitro.

Angina pectoris atipica

L’angina atipica si presenta con dolore o disagio toracico che non ha nessuno dei precedenti, come nessun miglioramento con il riposo o i supplementi nitro. La CHD può anche essere presente nell’angina atipica, ma le possibili diagnosi differenziali del dolore toracico dovrebbero essere prese in maggiore considerazione.

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Diagnostica l’angina pectoris

Nella diagnosi di angina pectoris stabile, il sospetto di CHD è chiarito in via prioritaria. Nel caso dell’angina pectoris instabile, la differenziazione dall’infarto miocardico è in primo piano.

  • Anamnesi medica: storia familiare, profilo di rischio CHD, sintomi tipici o atipici, equivalenti dell’angina (per esempio dispnea).
  • Esame fisico: pressione sanguigna (ipertensione), xantelasmi (depositi di grasso nella pelle delle palpebre), arcus lipoides corneae (arco del vecchio), auscultazione del cuore, palpazione del polso, differenza di pressione sanguigna brachiocrurale.
  • ECG a riposo: i cambiamenti sono rilevabili in più della metà dei pazienti con CHD.
  • Laboratorio: emocromo, lipidi, glicemia e HbA1c, funzione renale, nell’attacco acuto e nell’angina pectoris instabile anche troponine, creatinchinasi (CK, CK-MB).
  • Ecocardiografia.

In caso di sospetto, al di là di questo:

  • ECG di 24 ore
  • Radiografia del torace
  • Test da sforzo cardiaco: per la diagnosi primaria di CHD e per il follow-up. I test da sforzo sono controindicati nell’angina pectoris instabile.
  • Angiografia coronarica.

Il quadro clinico dell’angina pectoris instabile non può essere distinto da un infarto miocardico acuto. In un caso acuto, l’angina pectoris deve essere differenziata diagnosticamente da un infarto. Finché la diagnosi di infarto miocardico non può essere esclusa con certezza, il paziente deve essere intensamente monitorato dal punto di vista medico.

L'angina pectoris farmaci

Diagnosi differenziale per il dolore al petto

Ci sono numerose diagnosi differenziali per il sintomo del dolore al petto:

  • Pleurite sicca
  • Pneumotorace spontaneo
  • Embolia polmonare
  • Aneurisma dissecante
  • Esofagite e malattia da reflusso gastro-esofageo
  • Esofagospasmo
  • Rottura esofagea
  • Dolore toracico vertebrale
  • Nevralgia intercostale dolore costante
  • Frattura della costola
  • Tumori alle costole o alla parete toracica
  • Sindrome di Tietze Dolore e gonfiore doloroso a livello del bordo dell’osso cartilagineo delle costole superiori
  • Pancreatite acuta, colica biliare  
  • Dolore toracico funzionale: dolore che si presenta spesso a riposo o circoscritto (es. apice cardiaco) durante lo stress mentale.

Terapia l’angina pectoris

La terapia sintomatica dei sintomi dell’angina pectoris consiste nella somministrazione di nitrati a breve durata d’azione più beta-bloccanti o calcio antagonisti con effetto di riduzione della frequenza cardiaca con le seguenti opzioni:

  • Considerare i calcio antagonisti di tipo diidropiridinico in caso di bassa frequenza cardiaca o intolleranza/controindicazioni.
  • Considerare una combinazione di beta-bloccanti e antagonisti del calcio di tipo diidropiridinico se l’angina CCS > II
  • Farmaci di seconda linea: Ivabradina in intolleranza ai beta-bloccanti, nitrati a lunga durata d’azione, nicorandil, ranolazina, trimetazidina.

Rivascolarizzazione

La rivascolarizzazione tramite intervento coronarico percutaneo (PCI) o chirurgia di bypass dovrebbe essere considerata nei seguenti casi:

  • stenosi coronariche significative
  • Angina/ischemia dopo infarto miocardico
  • disfunzione ventricolare sinistra
  • Malattia multivasale e/o ischemia miocardica estesa
  • Stenosi del tronco principale sinistro.

Previsione l’angina pectoris

I sintomi pectanginali pronunciati peggiorano la prognosi della CHD. Con un tasso di mortalità annuale stimato tra 1,2-2,4%, la prognosi dei pazienti con CHD stabile è relativamente buona. Tuttavia, i seguenti fattori peggiorano la prognosi:

  • funzione ventricolare sinistra compromessa e insufficienza cardiaca
  • un numero maggiore di vasi malati
  • Stenosi coronariche prossimali
  • Maggiore grado di stenosi delle lesioni
  • ischemia più pronunciata
  • Capacità funzionale più limitata
  • età superiore
  • depressione significativa
  • disagio pectanginale pronunciato.

Profilassi

Per la prevenzione dell’angina pectoris, si applicano le raccomandazioni per la profilassi della CHD:

  • Cambiamenti nello stile di vita: La cessazione del fumo, una dieta sana, un’attività fisica regolare, il controllo del peso e del grasso.
  • Controllo della pressione sanguigna e dei livelli di glucosio.
  • La prevenzione secondaria di una crisi pectangenziale consiste in una terapia farmacologica supplementare: considerare ASA (eventualmente clopidogrel se intollerante), statine, ACE-inibitori o bloccanti del recettore dell’angiotensina.
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Fiorenzo Brighi
Il dottore Fiorenzo Brighi è iscitto all'ordine della provincia di RN, dal all'albo Provinciale dei Medici Chirurghi di RIMINI. Dal 1975, ottiene la laurea in Medicina e Chirurgia e l'abilitazione a Bologna "Alma Mater Studiorum", la specializzazione il in Idrologia Crenologia E Climatoterapia a Parma. Scrivo anche recensioni e articoli su integratori naturali su sida2019.it da marzo 2020.
ARTICOLI: 25

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