Ipertensione (pressione alta)

L’ipertensione è uno dei principali fattori di rischio per le malattie cardiovascolari. L’ipertensione non provoca quasi nessun sintomo per chi ne è affetto e quindi viene spesso riconosciuta tardi e sottotrattata.

🩺 Cosa si impara da questo articolo?

TemaIpertensione
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Definizione

L’ipertensione è definita come il livello di pressione sanguigna nella circolazione sistemica al quale i benefici della terapia antipertensiva superano i suoi rischi. Le linee guida ESC/ESH (ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension, 2018) parlano di ipertensione quando i valori pressori misurati nella pratica sono ≥140mmHg sistolici e/o ≥90 mmHg diastolici. Il fattore decisivo per la diagnosi è sempre il valore più alto, che sia il valore della pressione sistolica o diastolica.

Epidemiologia

Si dice che più di un miliardo di persone nel mondo soffrano di ipertensione, e circa 150 milioni nell’Europa centrale e orientale. La prevalenza dell’ipertensione negli adulti è del 30-45%. Con l’aumentare dell’età, aumenta anche il rischio di ipertensione. Più del 60% delle persone oltre i sessant’anni soffrono di ipertensione. A causa dei cambiamenti sociali nello stile di vita con meno esercizio e aumento di peso, la prevalenza dell’ipertensione è destinata ad aumentare. Si stima che il tasso di ipertensione aumenterà del 15-20% entro il 2025, quando quasi 1,5 miliardi di persone saranno colpite dalla malattia.

Ipertensione come fattore di rischio

La pressione sanguigna elevata era il principale fattore di rischio per le morti prima dell’aspettativa di vita media nel 2015, con 10 milioni di morti premature. Nonostante il miglioramento della diagnostica e della terapia negli ultimi 30 anni, le malattie secondarie e le morti per ipertensione sono aumentate di circa il 40% nello stesso periodo.

Il rischio di malattia cardiovascolare dovuto all’ipertensione è aumentato da fattori di rischio metabolici concomitanti come la dislipidemia e/o l’intolleranza al glucosio.
Le conseguenze dell’ipertensione includono:

  • Malattia cardiaca coronarica (ischemica)
  • Infarto miocardico
  • Ictus emorragico
  • Ictus ischemico
  • Morte cardiaca improvvisa
  • Insufficienza cardiaca
  • Malattia dell’arteria periferica
  • Malattia renale cronica
  • Retinopatia ipertensiva.

Inoltre, c’è una forte evidenza che l’ipertensione aumenta il rischio delle seguenti malattie:

  • Fibrillazione atriale
  • Declino cognitivo
  • Demenza.
Ipertensione come fattore di rischio

Cause

Nel 90-95% dei casi di ipertensione, nessuna causa per la pressione alta può essere identificata. Si tratta della cosiddetta ipertensione primaria (essenziale).
Nel restante 5-10% dei casi è presente un’ipertensione secondaria. Nell’ipertensione secondaria, una causa organica, come la stenosi dell’arteria renale, può essere trovata per la pressione alta.

Viene fatta un’ulteriore distinzione:

  • Malattia cardiaca ipertensiva
  • Renale ipertensiva
  • Malattia cardiaca e renale ipertensiva.

Fattori di rischio per lo sviluppo dell’ipertensione

Vari fattori favoriscono lo sviluppo dell’ipertensione, questi includono:

  • Disposizione genetica
  • Assunzione di sale >5g/d
  • Dieta ad alto contenuto di grassi
  • Obesità
  • Apnea ostruttiva del sonno
  • Stress
  • Fumo
  • Alcool
  • Farmaci antinfiammatori nichsteroidei (FANS).

Patogenesi

Il livello della pressione sanguigna dipende dalla portata cardiaca e dalla resistenza vascolare.

Portata cardiaca x resistenza vascolare = pressione
(derivata dalla legge di Ohm)

Di conseguenza, viene fatta una distinzione tra:

  • Ipertensione volumetrica dovuta all’aumento della portata cardiaca (ad esempio nell’ipertiroidismo o nelle fistole arterovenose)
  • Ipertensione da resistenza (la causa più comune di ipertensione arteriosa cronica).

Entrambe le forme si verificano nell’ipertensione primaria e secondaria.

L’alta pressione sanguigna non causa sintomi e disturbi tipici in molti pazienti. Pertanto, rimane spesso inosservato per molto tempo. Alcuni pazienti si lamentano, specialmente ai livelli di picco:

  • Vertigo
  • Mal di testa, soprattutto al mattino
  • Disturbi del sonno
  • Nervosismo
  • Tinnito
  • Stanchezza/leggera affaticabilità
  • Epistassi
  • Respiro corto
  • faccia arrossata
  • Nausea.

Diagnostica

Per sua natura, la misurazione della pressione sanguigna è il test più importante per diagnosticare l’ipertensione. Poiché la pressione sanguigna aumenta con lo sforzo, la pressione sanguigna a riposo dovrebbe essere misurata.

Misurazione della pressione sanguigna nella pratica

  • Almeno due misurazioni della pressione sanguigna da seduti; la prima misurazione dopo 3-5 minuti di riposo.
  • Se le prime due letture differiscono molto, è necessario effettuare ulteriori misurazioni. Si può considerare la media delle letture della pressione sanguigna.
  • Effettuare sempre diverse misurazioni in pazienti con aritmie.
  • Utilizzare la misura corretta del polsino:
Circonferenza del braccio superioreDimensione
(parte gonfiabile)
<24 cm10×18 cm
24-32 cm12×24 cm
33-41 cm15×30 cm
> 42 cm18×36 cm
  • Il bracciale dovrebbe essere all’altezza del cuore.
  • Metodo auscultatorio ascoltare la scomparsa dei suoni di Korotkoff per identificare la pressione sanguigna sistolica e diastolica (fase I e V).
  • Esame iniziale: Misurare la pressione sanguigna in entrambe le braccia. Il valore più alto della pressione sanguigna è il valore di riferimento.
  • Nei pazienti anziani o con condizioni che possono essere associate all’ipotensione ortostatica, la misurazione iniziale dovrebbe essere effettuata dopo 1-3 minuti di permanenza in piedi.
  • Dopo la seconda misurazione, la frequenza cardiaca deve essere determinata con il paziente seduto.

Categorizzazione e definizione del grado di ipertensione

Nelle linee guida ESC/ESH, la pressione sanguigna (misurata in pratica) è classificata come segue:

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Categorizzazione della pressione sanguigna alla misurazione pratica e definizione dei gradi di ipertensione

CategoriaSistolica (mmHg) Diastolica (mmHg)
Ottimale<120e<80
Normale120-129e/o80-84
Alto-normale130-139e/o85-89
Ipertensione di grado 1140-159e/o90-99
Ipertensione di grado 2160-179e/o100-109
Ipertensione di grado 3≥180e/o≥110
Ipertensione sistolica isolata≥140e<90

La categorizzazione si applica a tutti i gruppi di età a partire dai 16 anni.
a Il valore più alto (sistolico o diastolico) è sempre decisivo per la classificazione.
b La classificazione in gradi di ipertensione sistolica isolata viene fatta sulla base dei valori tabellari della pressione sanguigna sistolica.

Auto-misurazione ambulatoriale a casa

La pressione sanguigna aumenta non solo con lo sforzo ma anche con l’eccitazione. Un esempio è la pressione sanguigna da camice bianco. Questo si riferisce al fenomeno che la pressione sanguigna nell’ufficio del medico è in media circa 5 mmHg più alta della pressione sanguigna a casa. Per eliminare l’effetto camice bianco e monitorare regolarmente la pressione sanguigna, i pazienti dovrebbero misurarsi la pressione da soli a casa (automonitoraggio ambulatoriale). Per l’automisurazione ambulatoriale, una pressione sanguigna di 135/85 mmHg è considerata la soglia dell’ipertensione.

Misurazione ambulatoriale della pressione sanguigna nelle 24 ore

La pressione sanguigna fluttua durante il giorno. Fisiologicamente, un calo della pressione sanguigna durante la notte è ≥ 10%. Sia i normotesi che gli ipertesi che hanno un tale calo della pressione sanguigna durante la notte sono chiamati dippers. I pazienti ipertesi la cui pressione sanguigna scende < 10%, non scende affatto o addirittura sale sono i cosiddetti non-dippers.
I non-dippers hanno un rischio più elevato di eventi cardiovascolari. L’assunzione di un farmaco antipertensivo la sera prima di andare a letto può ridurre il rischio cardiovascolare di questi pazienti. Una misurazione ambulatoriale della pressione sanguigna di 24 ore fornisce una panoramica della curva circadiana individuale della pressione sanguigna.

Ulteriore diagnostica

Per la diagnosi di ipertensione, è essenziale un’anamnesi completa con storia familiare, indagine sui fattori di rischio fisici e psicosociali, uso di farmaci, condizioni attuali e malattie croniche (vedi sotto ipertensione primaria o secondaria). Un esame fisico con particolare attenzione ai fattori predisponenti e alle cause dell’ipertensione, così come gli esami di laboratorio di routine del sangue e delle urine completano la diagnosi di base. A seconda della situazione clinica, questo può poi essere esteso per includere test speciali (ad esempio clearance della creatinina, HBA1c, TSH, catecolamine, ecc.)
H3: Ipertensione primaria o secondaria?
L’ipertensione primaria è una diagnosi di esclusione. Chiarire se c’è una causa per l’ipertensione è un obiettivo centrale della diagnosi. Le seguenti malattie devono essere escluse:

  • Stenosi dell’arteria renale
  • Malattia parenchimale renale
  • Tumori del rene
  • Iperaldosteronismo primario (sindrome di Conn)
  • Feocromocitoma
  • Sindrome di Cushing
  • Acromegalia
  • Sindrome adrenogenitale
  • Ipertiroidismo
  • Sindrome da apnea ostruttiva del sonno
  • Gravidanza
  • Coartazione aortica
  • Farmaci.

Terapia

L’obiettivo generale della terapia dell’ipertensione è quello di abbassare la pressione sanguigna. Meta-analisi di studi clinici randomizzati con diverse centinaia di migliaia di pazienti hanno dimostrato che già una riduzione della pressione sistolica di 10 mmHg e della pressione diastolica di 5 mmHg può ridurre significativamente il rischio di eventi cardiovascolari di circa il 20%. La riduzione relativa del rischio cardiovascolare dovuta alla riduzione della pressione sanguigna era indipendente dalla pressione sanguigna al basale e dal rischio cardiovascolare complessivo del paziente, così come aggiustato per altri fattori di rischio come malattie concomitanti, età, sesso ed etnia.

Iniziare la terapia

La terapia dell’ipertensione dovrebbe essere iniziata secondo le linee guida ESC/ESH se la pressione sanguigna del paziente è superiore a 140/90 mmHg su misurazioni ripetute. In pazienti molto anziani, multimorbidi e/o fragili, una soglia più alta fino a 160 mmHg in casi eccezionali può anche essere indicata per evitare effetti collaterali o interazioni con i farmaci.

Terapia ipertensione

Valori target della pressione sanguigna

In linea di principio, l’obiettivo è quello di ridurre la pressione sanguigna al di sotto di 140/90 mmHg. Se un paziente tollera bene la terapia farmacologica, la linea guida ESC/ESH raccomanda un valore sistolico di 130 mmHg come valore target. Nei pazienti di età superiore ai 65 anni, il valore sistolico dovrebbe essere compreso tra 130 e 139 mmHg. Un valore target di 120-129 mmHg è raccomandato solo per i pazienti sotto i 65 anni. Un range ottimale di pressione diastolica è considerato essere 70-79 mmHg. Tuttavia, la linea guida sconsiglia valori target inferiori a 120 mmHg perché i rischi sono troppo alti rispetto ai benefici.

I capisaldi della terapia dell’ipertensione

La maggior parte dei pazienti con ipertensione richiede una terapia farmacologica. I cambiamenti dello stile di vita sono anche fortemente raccomandati perché possono ridurre i dosaggi. Nel caso dell’ipertensione di grado 1, i cambiamenti dello stile di vita possono già essere sufficienti per raggiungere i rispettivi valori target della pressione sanguigna.

Raccomandazioni per il cambiamento dello stile di vita

  • Assunzione di sale al giorno <5g
  • Consumo giornaliero di alcol:
    Uomini ≤ 20-30gDonne
    ≤ 10-20g
  • Dieta sana e mista con molta frutta, verdura, latticini a basso contenuto di grassi, prodotti integrali, pesce e acidi grassi insaturi.
  • Riduzione del peso fino a un BMI di 25 kg/m2 e una circonferenza della vita di:
    per gli uomini <94 cm per le
    donne <80 cm
  • Esercizio fisico regolare e moderato (ad esempio camminare, fare jogging, andare in bicicletta o nuotare) per almeno 30 minuti per 5-7 giorni a settimana.
  • Smettere di fumare.

Terapia farmacologica

La linea guida ESC/ESH raccomanda l’uso di combinazioni di due classi di farmaci sinergici dall’inizio della terapia. Le combinazioni fisse in una compressa sono adatte alla maggior parte dei pazienti e supportano l’aderenza alla terapia. In casi individuali, le combinazioni di farmaci auto-formulate possono tenere meglio conto delle circostanze individuali.

Cinque classi di agenti farmacologici sono utilizzati nel trattamento dell’ipertensione:

  • ACE inibitori (inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina): benazepril, captopril, cilazapril, enalapril, fosinopril, lisinopril, perindopril, quinapril, ramipril, trandolapril, zofenopril
  • Bloccanti del recettore dell’angiotensina II (ARBs, AT1 antagonisti, sartani): azilsartan, candesartan, eprosartan, irbesartan, losartan, olmesartan, telmisartan, e valsartan.
  • Antagonisti dei beta-adrenocettori (bloccanti dei beta-recettori, beta-bloccanti) con i principi attivi selettivi: Acebutololo, Atenololo, Betaxololo, Bisoprololo, Esmololo, Metoprololo, Nebivololo e gli agenti non selettivi: Propranololo, Carvedilolo
  • Calcioantagonisti (CCB) con principi attivi della classe delle diidropiridine: amlodipina, felodipina, isradipina, manidipina, nifedipina, nisoldipina, principi attivi della classe delle diidropiridine: diltiazem, verapamil
  • Diuretici: Tiazidi: per esempio idroclorotiazide, diuretici dell’ansa: per esempio furosemide, torasemide, diuretici risparmiatori di potassio: per esempio amiloride, triamterene, (spironolattone)
ipertensione farmaci per anziani

Aggiustamento dei farmaci

La terapia farmacologica deve essere regolata fino al raggiungimento della pressione sanguigna target con una buona tollerabilità. Procedura esemplare per l’ipertensione primaria non complicata così come per l’ipertensione mediata da danni d’organo (HMOD) e malattie concomitanti come le malattie cerebrovascolari, il diabete mellito o la malattia arteriosa periferica (linee guida ESC 2018):

  • Iniziare la terapia Combinazione di 2 agenti, esempi:
    ACE inibitore + calcioantagonista,
    ACE inibitore + diureticoAngiotensin
    + calcium channel
    + diureticoNell’ipertensione di
    1° grado con basso rischio cardiovascolare o in pazienti molto anziani e fragili, la monoterapia può anche essere considerata
  • Fase 2 Tripla combinazione, esempi:
    ACE inibitore + calcioantagonista + diureticoAngiotensin II
    + calcioantagonista + diuretico
  • Fase 3 (ipertensione refrattaria):
    tripla combinazione + spironolattone, o altro diuretico, alfa-bloccante o
    ipertensione, deve essere considerato il rinvio a un centro specializzato
    Nell’insufficienza cardiaca, nell’angina pectoris, dopo un infarto miocardico, nella fibrillazione atriale o nelle giovani donne che sono incinte o desiderano avere figli, l’uso di beta-bloccanti dovrebbe essere considerato in ogni fase della terapia.

Ulteriori opzioni terapeutiche per l’ipertensione resistente alla terapia

Sotto stretta indicazione, le seguenti misure possono essere prese nell’ipertensione primaria resistente alla terapia:

  • Ablazione del nervo renale
  • Stimolazione baroreflex (pacemaker)
  • Fistola arterovenosa.
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Fiorenzo Brighi
Il dottore Fiorenzo Brighi è iscitto all'ordine della provincia di RN, dal all'albo Provinciale dei Medici Chirurghi di RIMINI. Dal 1975, ottiene la laurea in Medicina e Chirurgia e l'abilitazione a Bologna "Alma Mater Studiorum", la specializzazione il in Idrologia Crenologia E Climatoterapia a Parma. Scrivo anche recensioni e articoli su integratori naturali su sida2019.it da marzo 2020.
ARTICOLI: 25

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